孙金义、马天华代表：

您提出的《关于解决群众医保住院问题的建议》已收悉。首先，现答复如下：

为深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照国家和省决策部署，我市医疗保险工作紧紧围绕深化医药卫生体制改革的目标，逐步建立并不断完善了符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制，目的在于激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收支和转诊患者的内生动力，从而达到保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

目前，我市基本医疗保险住院费用采取人均次定额与单病种，外加项目补助的结算办法。随着医疗技术的发展和医疗成本的增加，为了保障参保患者得到充分、合理的治疗，根据医疗保险基金运行情况，我市在2002年至2013年共调整了六次人均次定额，在一定程度上缓解了定点医疗机构“超支”压力。考虑到清原和新宾两县的地域特点，在制定住院定额标准时，给予两县政策上的倾斜。

根据《关于调整城镇职工基本医疗保险住院人均次定额结算标准等问题的通知》（抚人社发﹝2011﹞61号）文件，第四条：对三级以上综合性医院、专科医院和二级医院手术中实施全身麻醉的麻醉费给予统筹补助800元；第六条：同一次住院，多项手术费用总和超过800元，按800元以上手术费给予统筹补助。月结算时，定点医疗机构需将符合补助条件的结算信息统一汇总后，向医保经办机构报表申请补助。

每年，医疗保险经办机构与各定点医疗机构签订《抚顺市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，协议中明确规定“不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院”。为此，作为行政主管部门，每年对各定点医疗机构进行服务质量考核。以新宾满族自治县人民医院为例，2018年6月对该院进行了2017年度医疗保险服务质量考核，发现了如冒名顶替等较严重的违规问题（具体情况详见《整改通知》），并限期整改。

为了使医保基金使用更加合理，解决人均次定额结算可能引起的因定额施治的现象，我市拟于今年9月1日起对职工医保执行总额控制下的按病种分值付费，这是一种以病种结算为思路，根据病种间的历史消费比例关系，给每一病种确定相应的分值。点数法将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，能够充分调动定点医疗机构主动控制费用的积极性，使医疗机构获得合理补偿，促进医院之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

感谢两位代表提供的问题线索，同时，欢迎两位代表继续关注医疗保险。下一步，市医疗保障局将继续加大对新宾县各医疗保险定点医疗机构的监督检查力度，维护参保人员就医权益，确保医保基金合理支出。

承办单位：抚顺市医疗保障局

2019年8月19日