抚顺市统计局：

兹委托下列人员在      年    月    日开始进行的统计执法检查和后期处理期间，作为我单位的代理人：

（1）姓名：              部门和职务：

办公电话：          移动电话：

证件类型：          号码：

（2）姓名：              部门和职务：

办公电话：          移动电话：

证件类型：          号码：

委托权限：负责接待统计执法检查、提供检查所需的资料，解决检查和后期处理过程中涉及事项、签署相关的法律文书等。

授权人：

单位公章：

年    月   日