抚顺市人民政府关于印发抚顺市整合

城乡居民医疗保险制度实施方案的通知

抚政发〔2019〕13号

各县、区人民政府，抚顺经济开发区、高新技术产业开发区管委会，市政府各部门、各直属单位：

现将《抚顺市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

抚顺市人民政府

2019年10月1日

（此件公开发布）

抚顺市整合城乡居民医疗保险制度实施方案

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号） 和《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）精神，积极稳妥推进我市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的整合，建立完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，结合我市实际，制定本实施方案。

一、目标要求

（一）总体要求。认真落实中央和省委、市委全面深化改革的决策部署，在现有统筹层次、制度体系、经办方式的基础上，整合城乡居民基本医疗保险制度和管理体制，优化职能配置和机构设置，实现制度政策有效衔接、机构人员平稳整合、基金资产安全整合、信息数据有机整合。确保整合期间工作不断，队伍不乱。在全市范围内建立起统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医疗保险体系持续健康发展。

（二）基本原则。

1. 统一体制、完善政策。将新型农村合作医疗经办管理服务职能整合到医保经办部门。完善相关制度政策，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇和大病保险待遇，实现城乡居民基本医疗保险制度可持续发展。

2. 积极稳妥、有序衔接。有序推进政策、基金、信息系统及机构和人员整合。加强整合前后各项工作的衔接，妥善处理制度整合中出现的各种问题，确保群众基本医保待遇不受影响，确保新制度平稳入轨运行。

3. 强化监管、规范运行。整合期间，严格基金管理，加强基金使用的审计和监督，落实工作责任，严肃工作纪律，确保基金安全平稳运行。

4. 健全机制、提升效能。健全城乡居民医疗服务监控系统，加强监督管理服务能力建设，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，实现精准化、规范化、标准化管理。

（三）目标任务。2019 年底前，完成做实市级统筹、整合经办服务、统一信息系统等各项准备工作；2020年1月1日起，全面实施统一的城乡居民医保制度，在市级行政区域内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的统一。

二、工作任务

（一）完成审计工作。由市、县两级医保部门牵头组织，委托市审计机构完成对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金审计工作，做到责任明确、底数清楚。

（二）整合资源和机构。新型农村合作医疗经办职能并入城镇居民基本医疗保险经办机构。

（三）整合两项基金。将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗历年结余基金和当期征缴基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线统一管理，任何单位和个人不得挤占挪用。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金累计负结余和 2019年按权责发生的各类资金缺口，按原隶属关系，分别由同级财政部门列入预算予以补足。建立基金风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。整合期间，除按规定结算支付城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人员医疗费用外，不得自行制定出台政策。

（四）整合信息系统。加大资金投入，建立统一的城乡居民基本医疗保险信息管理系统。整合原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗数据，建立统一的城乡居民基本医疗保险数据库。全面推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。完善异地就医直接结算信息系统，实施统一的管理办法和经办流程，将提供异地就医结算服务纳入定点医疗机构服务协议内容。

（五）整合政策制度。

1. 参保范围。包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可按规定参加城乡居民基本医疗保险。不得同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。确保参保率不低于现有水平。

2. 统筹方式。城乡居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一城乡居民基本医疗保险筹资标准，实行市级统筹。2019年底前，在市级行政区域内实现基金管理、政策制度、医疗服务协议管理、经办服务、信息系统的统一，并设立市级城乡居民医保基金财政专户（或财政专户分账户）,实现基金统收统支，全面做实城乡居民医保市级统筹。

3. 筹资方式。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。统筹考虑城乡居民医疗保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的成年及未成年居民（包括学生）个人缴费标准，整合后城乡居民实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。对城乡低保对象、特困人员以及建档立卡贫困人口等贫困群体参保的个人缴费部分，继续按规定给予补助。

4. 保障待遇。执行辽宁省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡居民保障待遇，统一保障范围和支付标准，完善门诊和住院保障政策，为参保人员提供公平的基本医疗保障。稳定住院保障水平，合理确定城乡居民医保起付线、支付比例、最高支付限额等待遇标准。政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，对统筹区域内符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，促进分级诊疗。进一步完善城乡居民医保门诊保障政策，建立健全城乡居民医保门诊费用统筹和支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。妥善处理整合前特殊保障政策，做好过渡与衔接，稳定待遇预期，防止泛福利化倾向。

5. 支付方式。结合基金预算管理，全面推行以总额控制下的按病种分值付费方式为主，按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。控制医疗费用不合理增长。

（六）整合定点机构。按照“先纳入、后规范”的原则，将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构（含村卫生室），整体纳入城乡居民医保协议管理范围。并在2019年底前，按协议管理的有关要求完成信息系统接入和服务协议签订等工作。

三、实施步骤

（一）制定工作方案。2019年9月底前，依据《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》，制定我市整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案，报省医疗保障局备案。（责任单位：市医保局）

（二）做好审计工作。2019年11月底前，市、县两级完成本级城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金审计工作。（责任单位：市审计局；配合单位：县（区）政府、市医保局、市财政局）

（三）整合资源机构。加快推进市本级医保中心和县区医保分中心的组建工作。完成城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗经办管理服务职能、编制、机构、人员及相关资产、档案、信息数据等整合工作。整合过程中，要加强医疗保险管理体系建设，完善行政管理职能和经办管理机构体系。（责任单位：市医保局;配合单位：县（区）政府、市委编办、市卫健委、市财政局、市社保中心）

（四）整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，根据城乡居民基本医疗保险政策，抓紧完成城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗管理信息系统整合和改造升级工作。 （责任单位：市大数据中心;配合单位：市医保局、市社保中心）

（五）整合基本险政策制度。为保持政策连续性和整合工作平稳过渡，在整合过程中原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策暂维持双轨运行，不得自行调整政策。2019年底前，全市统一制定出台城乡居民基本医疗保险政策。自2020年1月  1日起，按统一后的政策组织城乡居民参保缴费，并统一按新政策享受待遇。（责任单位：市医保局;配合单位：各县（区）政府，市卫健委、市财政局）

（六）整合两项基金。2019年底前，完成城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金整合工作。由市级财政完成城乡居民医疗保险基金财政专户设立工作。市财政及各县区要将审计确认的城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险历年结余资金全部划拨至市财政城乡居民医疗保险基金财政专户。城乡居民医疗保险个人缴费收入按规定征缴流程划转市财政专户；中央、省、市、县承担的城乡居民财政补助资金按规定时限统一归集到市财政城乡居民基本医疗保险基金账户。（责任单位：各县（区）政府、市财政局;配合单位：市医保局、市社保中心）

（七）整合大病保险政策制度。在市级行政区域内统一筹资标准、待遇政策和管理服务。统一城乡居民大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定;城乡年居民大病保险最低支付比例不低于60%,合规医疗费用每增加5万元支付比例提高5%,最高支付比例控制在70%；城乡居民大病保险医疗费用补偿不设封顶线。2019年底前，完成城乡居民大病保险招标工作，将整合前的城镇居民大病保险和新型农村合作医疗大病保险结余资金统一划入 2020年城乡居民大病保险费。加强对商业保险公司市场服务行为监管，促进商业保险机构提高管理服务效率，优化服务流程，全面实现一单制结算。（责任单位：市医保局;配合单位：市财政局、市银保监分局）

四、组织保障

（一）加强组织领导。整合城乡居民医保制度是深化医药卫生体制改革，推进医疗、医保、医药联动改革的重要工作任务。关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各级政府、各有关部门要充分认识此项工作的重要意义，精心组织、统筹推进，落实好人员和经费保障，确保整合工作平稳有序推进。

（二）明确责任分工。各单位要各司其职，同频共振，合力推进整合工作。市医保部门牵头负责城乡居民医保制度整合工作的组织实施，做好政策制定、业务指导、组织协调等工作; 机构编制部门要在理顺管理体制、完善机构设置方面发挥职能作用;市政府办公室负责协调解决整合后经办机构的办公场地；税务部门要做好参保居民的缴费工作，与医保经办机构紧密配合，尽快实现信息共享; 财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；卫生健康部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，协助做好统一基金管理和经办机构整合等工作；审计部门负责指导做好城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金的整合审计工作；保监部门要加强对承办城乡居民大病保险商业保险机构的经营资质审查、服务质量和市场行为监管；大数据部门要协助做好城乡居民医保信息系统建设、数据共享和社会保障卡发放等相关工作;教育、民政和扶贫等部门要协助做好特定群体的参保组织工作，提供特定群体信息数据。

（三）强化督导调度。各县（区）要将整合城乡居民基本医疗保险制度作为全面深化改革的主要工作，统筹谋划安排，强化督导调度，确保整合工作顺利完成。建立整合工作推进情况月报告制度，各县（区）于每月 25 日向市医疗保障局报告工作进展情况。

（四）做好舆论引导。坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民基本医疗保险制度的重大意义，营造良好的社会氛围，合理引导社会预期。全面准确解读有关政策，积极学习借鉴各地先进经验做法，扎实稳妥做好各项工作，确保整合工作顺利推进。

（五）严肃整合纪律。各单位要严明政治纪律，把思想统一到整合城乡居民基本医疗保险制度工作决策部署上来。严肃财经纪律，完整保存社会保险基金预算或财务收支计划、预算执行情况、决算、财务报告、会计凭证、会计账簿、会计报表以及其他与社会保险基金管理有关的文字资料和数据库。禁止擅自涂改、抽取、伪造、隐匿和销毁。不得转移、隐匿社会保险基金资产，不得改变社保基金和资产的用途。严肃工作纪律，确保整合期间工作不间断、参保人员服务不受影响。坚决查处违纪行为，市、县两级监察、审计、财政、医保部门要切实加强纪律执行情况监督检查，加强对医疗保险工作人员管理，严厉打击医疗保险违法违规行为。